代理人自己的保单居然被拒赔?

我们一直都有一个误区,认为保险公司的代理人在理赔的时候,会有“特权”,甚至,很多保险公司在宣传的时候,也会这么宣传。

我们今天就来分析一个代理人自己被拒赔的保单,来仔细分析分析,为什么,作为保险公司的代理人,自己的保单居然也被拒赔了。

案件分析

2017年6月16日王萍彩超检查,诊断为双侧乳腺增生、左乳囊性结节等。

2017年11月1日王萍成为该单位的保险营销及服务代理人。

2017年12月12日王萍与中德安联签订了一份保险,其中包括20万保额的重大疾病保险。

2018年5月11日王萍因“体检发现左乳肿块2周”,后被诊断为“乳腺癌(左)(后修正为左乳癌)、乳腺囊性增生病(左右)、胆囊息肉样病变、子宫腺肌瘤(子宫肌瘤症)”。

2018年5月22日经手术治疗后出院。

2018年6月15日王萍向中德安联公司申请理赔。

2017年6月16日王萍彩超检查,诊断为双侧乳腺增生、左乳囊性结节等。

2018年7月11日在询问笔录单中,王萍自述“我大概是2017年6月在山东省千佛山医院做乳腺彩超,发现左乳结节,医生建议定期随访,不用担心。今年4月单位组织体检,再次确认左侧乳腺有结节,建议尽快去大医院明确诊断”。

2018年7月23日中德安联公司作出理赔决定通知书。

2018年7月30日王萍向中德安联公司进行了申诉赔偿。

一审法院判决:

驳回王萍的诉讼请求。理由是法院认为投保人在投保的时候,投保人同时作为中德安联的代理人,应该严格履行如实告知的义务,但是投保人却并未告知保险公司她在投保前就已经患有乳腺结节。

但是此案,到了二审,却又出现了大反转,二审法院判保险公司输了,需要承担20万的理赔款,那么,二审法院的理由是什么呢?

二审法院认为,虽然投保人是中德安联的代理人,但是,他们代理人所接接受的培训主要是销售方面的内容,并且该份保险合同也是投保人的第一份保单,他不知道如何做健康告知是正常的。

在《理赔决定通知书》中,保险公司因为投保人没有如实告知之前患有的左侧输卵管妊娠,子宫平滑肌瘤,胆囊息肉,双侧乳腺增生,左乳囊性结节而不予理赔,这是不合理的。

因为,投保人作为一个无医学知识的人,他在投保前不可能遇见双侧增生,左乳囊性结节病会发展成左乳癌。在被上诉人的告知事项中也未有双侧乳腺增生,左乳囊性结节病的告知事项。

因此法院认为,被保险人得了乳腺癌和如实告知义务无关,保险公司需要承担理赔责任。

好了,复杂的案例就这么讲完了,我不得不感叹二审法院的神操作。

我在看二审法院的判决书的时候,我觉得法院主要是抓住了两点:

①. 首先我们消费者没有办法去知道,我们的囊性结节会变成乳腺癌, 也就是这两个疾病之间可能并没有一个必然的联系,所以如果没有告知乳腺结节的话,将来发生的乳腺癌还是要正常理赔的,因为他们两个并没有直接相关性。

②. 虽然说客户他是保险公司的业务员,但是这个并不代表他就知晓他一定要进行什么样的健康告知,因为保险公司的培训并不在这一方面。

所以通过这两个理由,二审法院就觉得保险公司你跟我提的这些观点都是不成立的, 你该赔还是理赔。

通过这个判例我有个最大的一个感受,就是法院在判的时候真的很多时候还是倾向于消费者的。

在这个案例当中,我要跟大家来讲一下保险法的第16条,根据保险法的第16条规定,在订立保险合同的时候,保险人也就是保险公司要求被保险人有关情况提出询问,那么投保人是需要履行一个如实告知的义务的,那么投保人故意或者是因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高承保保险费率的,保险人有权解除合同,也就是保险公司是可以把合同解除的。

那么在这条规定当中,我们会发现它有几个限制词,它要求是投保人故意或者是因重大过失,它需要满足这两个条件,但是这两个东西它又是非常主观的不可量化的。

比如说故意,那么我们怎么知道他是故意的还是非故意的,可能只有投保人自己的心里清楚,他并没有一个可以去衡量一个客观事实标准。第二个是因重大过失,重大过失也是没有办法去衡量的。如果是保险公司想举证,这个人是有重大过失的话,他需要拿出充足的证据来,但是就像前面说的故意和重大过失,这两个都是非常主观性的东西,很难拿出一个过硬的证据来证明它,也就是因为这样子,所以在打很多保险官司的时候,其实是保险公司是属于一个弱势群体的。

不过在这个案子的最后,我想来跟大家说,法律也是不断在进步的,同时我们的社会也是在不停的进步,人们的意识也是在不停的进步的。

我们看到很多之前的案子可能受制于保险法以及保险公司的举证能力,那么客户在没有做好如实告知的情况下也是获赔了。

但是第一他经历了很多的诉讼程序,可能要花很长的时间,花很多的精力,要付出很多的金钱。第二个咱们放眼将来去看的话,随着保险法的完善,社会的进步,那么很多时候在将来可能再出现类似情况的时候,那么法院也不会如此偏袒消费者了。

毕竟最终,我们还是要实现一个全面的法治社会。

想赚钱,就快点关注我们!!点我一下就行!

信贷网贷、怎么炒股、投资理财

关于零零网联系零零网

关注我们的帅哥美女,赚大钱!!

公众号“钱钱部落”

谷主个人微信