上海沪惠保靠谱吗(沪惠保理赔范围及优缺点点评)

2021年4月27日是一个特别的日子,上海正式发布“沪惠保”医疗险。只用了12个小时就有100万 人投保,31个小时突破200万 人投保。

市面上只有一种声音“好产品好福利,买了不吃亏,以后别的保险都可以不买或退保了 。”

网上找了很久也没找到沪惠保不足的地方做深度讲解的博主,所以,作为从业多年的资深保险人,小阿哥结合医疗体系的现状、商业保险运营机制、沪惠保产品条款的细节 ,今天泼一下冷水,希望对真正有保险需求的家庭能起到一些认知上的帮助。

一、先说一下沪惠保诞生的大背景

在这之前,很多人的认知是:以为生大病了,很多药都可以进医保。但实际情况是很多中产家庭“因病致贫 ”。

上海沪惠保靠谱吗-1
以上面的V型图面积代表我们所有的医疗费用,这些全部报销吗?

社保最下面有起付线 ,起付线一般是300元—1800元不等,具体以各地医院为准,起付线以内的费用,社保不报销;

社保最上面是封顶线 ,意思是说因病花费的钱,报销是有上限的上限一般在30万左右;

左边是自费部分 ,药品分为甲类药、乙类药和丙类药,像进口药、特效药都属于丙类药品,社保是不予报销的;

右边是自付部分 ,不同的医院有不同的自付比例。

所以,实际上社保最终报销的比率非常有限。这几年医院医生让病人去外面药店拿药的费用、或者院外购买的拐杖轮椅等等均是需要自费的。

最后,小阿哥给一个医保报销比例的公式:

报销额度=(总额-自费-自负-起付线)*报销比例

二、再来回顾一下沪惠保的保障责任

以上图为例,沪惠保报销的是自费部分超过2万元的,按70%比例进行报销。

看到这里,很多家庭都会考虑到自己2万元还是拿得出的,大不了真正发生大病住院自己去承担2万元,反正剩下的都是社保和沪惠保报销了,每年115元还是划算的。小学生都会算的数学题真的就这么容易吗?

三、沪惠保的优缺点在哪里?

实际上对免赔额这里非常多的人是有很大误解的,真正住院不会这样简单的计算理赔。举几个简单的例子:

①免赔额的定义

沪惠保2万元免赔额是指被保险人一年保险期间内自行承担的本合同不予赔付的部分,即被保险人住院期间发生的经基本医保结算的发票中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料和检查费的2万元,不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用

用下图来解释,即使是社保目录的费用,如果是自负的部分也是不能通过沪惠保报销的。

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以下图为例,这是一位小伙伴发给小阿哥的医疗费用清单。首次住院花费20.9万元。按沪惠保的保障规则,我们看一下能报销多少钱?

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总保额(20.9万)-医保统筹报销的部分(12.5万)-分类自负部分(5.6万)-个人自负部分(2.2万)=实际个人自费部分2858元

也就是说,这次20.9万的住院总花费,个人需要支付的是8.2万 。扣除掉分类自付和个人自负,剩余2858元达不到沪惠保的报销免赔额2万元,所以是一分钱都不能报的。(备注:目前商业住院医疗险基本覆盖了分类自负、个人自负费用的报销 )

②门急诊手术的报销

沪惠保明确定义:参保人员在二级及以上医保定点医院普通部住院治疗可报销。但是门急诊手术和治疗的费用报销。

但从现实生活中来看,门诊的癌症治疗费用、肾透析、器官移植排异反应治疗、门诊手术等,其中门诊癌症治疗费用包括放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗以及免疫治疗都是非常昂贵的,而且这些疾病还会常年去医院就诊。就因为这些情况不是住院产生的费用,沪惠保也是一分钱不能报的。(备注:目前商业住院医疗险基本覆盖了这部分费用的报销 )

是不是可以让医院安排住院就可以报销了呢?但是临床上,医院的床位是有限的,当很多疾病手术可以门急诊做的时候,医生又怎么可能给安排住院呢。

③院外购药的定义

很多医生都会让病人家属去医院外面拿药,原因不展开,这是医疗现状。

外购药一般都是什么药品呢?一般都是自费药、特效药。如果碰到的是治疗癌症的靶向药,一支贵的三万多 ,一支用不到一个月。费用还是非常高的。

另外,外购药一般走不了社保,都是自费药,需要自己掏腰包,这一点是沪惠保的一大优势,因为它的确可以覆盖外购药的报销。

④续保的定义

沪惠保也是不明确保证续保的,续保政策与否要看第二年的公示 。但本质上,沪惠保是由太平洋人寿为首的9家保险公司共同承保的,所以它还是需要盈利的,至少不能让保险公司巨亏,否则保险公司也不是慈善机构,会一直承保下去。

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从上图能看得出来,沪惠保投保是不限制门槛的 ,生大病的人都可以进来买。势必会造成现在的保费会补贴给已经生病的中老年人。但如果未来沪惠保投保的年轻人减少或退出沪惠保,都是等待理赔的人才会去买沪惠保,那么对这款产品的长期稳定性是个很大考验。

(小阿哥思考:反观商业医疗险虽然投保严格、保费贵。但每个人生病理赔的概率都是一样的,对所有投保人都更公平)

⑤沪惠保的免责条款

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沪惠保保险合同中明确几种情况是不可以理赔的 。分别是:

1、没有用医保卡结算住院。(备注:商业保险公司医疗险对这种情况能报销60%,但沪惠保是完全不可以结算的)

2、应当由第三人负担的医疗费用。

3、目前沪惠保支持院外药房21种特高药报销,超过这个目录的药品不再报销范围。需要是指定的上海几家药店拿药才可以申请报销理赔(但药品目录后期可能会有更新,拭目以待吧)

4、此外,外地如果发生突发疾病和意外就医,沪惠保是无法报销的。(目前商业医疗险是可以做到的)

四、小阿哥的一点思考

当沪惠保风靡上海滩的时候,保持冷静思考,合理利用这一项福利:

①父母必买,父母买不到其他保险了(父母需要有上海居民/职工医保)

②如果你有给自己购买过重疾险、百万医疗/中高端医疗保险,因为身体原因被保险公司除外承保了某些器官,沪惠保可以买。

③有终身重疾保险的,这个可以买。终身重疾是确诊直接给一笔钱。这个是凭发票报销。

④沪惠保一般的住院,也赔不到钱,主要社保报销后还有2万自费免赔额,很难达到。用到了病都不会小。

⑤家里有人身体已经不好,有重大既往症了,这个就是送钱,可以投保和理赔(比例低一点)

⑥115元/人/年,价格便宜,防大病值得的。

最后再次提醒,沪惠保让生活更美好,也要理性投保。犹如下图这个演示一样,沪惠保替代不了商业医疗保险。如果想要做好全家的长期风险管理,配置完善的商业健康险(重疾险、医疗险、意外险)更为重要。

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