重疾险合同主要看什么?注意看这两个字

重疾险市场现状

2013年以来,随着预定利率的放开和保险行业市场化的深入进行,重疾险产品推陈出新的步伐越来越快。

从一开始的重疾单次赔,到现在轻症、中症、分组赔、不分组赔、特定疾病二次赔等等令人眼花缭乱的产品责任,重疾险产品从品质上看发生了突飞猛进的变化,但是价格上越来越亲民,不升反降。

现在市场上的常规重疾险产品的理论最大赔付金额都能达到基本保额的3倍以上,个别产品甚至达到令人咋舌的10倍以上。

面对这样的产品,消费者不禁要问:“真的这么划算吗?”

保险公司拼产品也要控赔付

实际上不论是轻症、中症的额外赔,还是重疾的多次赔以及癌症和心脑血管疾病的二次赔,都是有相应的条款进行概率的限制的,不然各种额外赔、多次赔、翻倍赔真的会让保险公司赔个底掉的。

今天来说说对轻症、中症额外赔付进行限制的一个常见条款:

重疾险合同中价值最高的两个字

“三同”只赔“一”且只赔“重”

“同一疾病原因、同次医疗行为或同次意外伤害”,这“三同”有其一的情况下,只赔一个且只赔最重的那个,这是现在多次赔、轻症中症额外赔产品中最常见的条款。

这也很好理解,重疾险中各个等级的病种有很多存在病理或轻重程度上的关联,一起发生的概率是比较高的。比如发生不典型心梗后进行冠状动脉搭桥手术治疗、一次意外事故造成双目失明和一肢缺失,都只能按照最重的疾病条款获得一次理赔。

保险公司按照遭遇不幸的次数进行多次赔付和额外赔付也是正常的逻辑,因此这个原则已经成为行业的通用原则。

但是,这里有问题

“同一疾病原因”和“同次医疗行为”容易遭到扩大解释,理赔时与消费者理解的可能不一样。

1.同一疾病原因

如果一个人因为脑中风先满足“轻微脑中风后遗症”的理赔条件获得理赔,之后由于病情恶化或复发导致满足了重疾的“脑中风后遗症”的理赔条件再次申请理赔,重疾理赔时是否要扣掉之前赔付的轻症保险金?

如果一个人先满足了“中度帕金森病”或“中度阿尔兹海默病”获得理赔之后,由于病情发展满足了重疾的“严重帕金森病”或“严重阿尔兹海默病”的理赔条件再次申请理赔,重疾理赔时是否要扣掉之前赔付的中症保险金?

这样的情况属于“同一疾病原因”吗?按理说应该属于,病因确实一样,但是如果扣掉之前轻症或中症的额外赔付合理吗?我认为不合理,因为“额外赔付”、“全病程赔付”已经成为很多公司的标准宣传用语。但是纠纷点就真真切切摆在合同里。

2.同次医疗行为

通常的解释是一个疾病从开始治疗到治疗结束的期间内,可能我们的理解是从入院到出院。但是一个需要持续治疗的疾病,在离开医院之后的后续治疗是否要计入“同次医疗行为”?如果计入,显然会降低额外赔付的概率。

最有价值也最有温度的两个字

中华联合在去年底推出的中华福(卓越版)中,“三同”的后面加了“同时”两个字,合同条款如下:

重疾险合同中价值最高的两个字

“三同”且“同时”才只赔“一”且只赔“重”

加上这个“同时”之后,整句话的既视感和阅读感受会完全改变,这个“同时”极大限制了保险公司据此条款少赔的权利。

前面提到的先“轻微脑中风后遗症”再“脑中风后遗症”、先“中度帕金森”再“严重帕金森”、先“中度阿尔兹海默”再“严重阿尔兹海默”的情况显然不符合“同时”发生;甚至“同次医疗行为”中,只要间隔开一定时间发现的两个病,也不符合“同时”发生。

“同时”,按照最不利于保险公司的解释,甚至可以局限于“同一时刻”。对于不同级别疾病的临近理赔、有明显病程演进的疾病多次理赔,加上“同时”二字,将从合同层面最大程度消除理赔纠纷。

“同时”二字最大程度实现了轻症、中症额外赔付的价值,也体现了保险公司编制条款的温度和诚意。

写在最后

对于“三同”的解释,我也咨询过很多保险公司的专员,一些公司的专员回复是这一条仅限制同时出现的疾病,不会扩大解释,其实质效果与加上“同时”二字没有太大区别。

但是我想说的是,保险产品卖的就是一纸合约,不论是哪个公司卖出的哪个产品,最终都是按约赔付,空口无凭。因此从合同层面尽最大可能消除纠纷,作有利于消费者的约定,才是真正意义上的好产品、让人放心的产品。

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